Författare: VoH

Av 110 studier valdes enbart åtta studier ut

Shang Aijing, Huwiler-Müntener Karin, Nartey Linda, Jüni Peter, Dörig
Stephan, Sterne Jonathan A C, Pewsner Daniel och Egger Matthias
Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy
 
The Lancet: 2005; 366: 726-32

Shang et als meta-analys publicerad år 2005, säger sig jämföra homeopatisk behandling med konventionell medicinsk behandling, men den har kritiserats skarpt för att inte vara vetenskapligt korrekt utförd.

Shang et al valde att jämföra effekterna av homeopatisk behandling i åtta studier, med konventionell medicinsk behandling i sex studier, i stället för att jämföra 110 möjliga studier ur respektive grupp med varandra. Detta utan att tala om vilka studier som valdes ut, och på vilka grunder urvalet gjordes.

Det var år 2005 som medicintidskriften The Lancet publicerade en meta-analys som jämförde placebokontrollerade studier gjorda på homeopatisk behandling, med placebokontrollerade studier på konventionell medicinsk behandling. Meta-analysen ”Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy.” hade gjorts av Shang et al.

Meta-analysen har blivit skarpt kritiserad för att inte vara vetenskapligt korrekt utförd och för att den drar för långt gående slutsatser på ett tunt och icke redovisat underlag.

Bakgrunden till meta-analysen enligt forskargruppen Shang et al var att homeopati är utbrett, men att specifika effekter av homeopatiska läkemedel inte verkar plausibla, det vill säga rimliga eller sannolika. Shang et al menar att det kan handla om bias – metodfel och snedvridning – och närmare bestämt om systematiska fel i genomförandet och rapporterandet från både homeopatiska och konventionella behandlingar. Därför analyserade och bedömde Shang et al de olika ingående studierna och vilka behandlingseffekter i dem som var minst sannolika att vara präglade av bias.

Inom vetenskaplig metodik har man utvecklat olika metoder för att minska risken för bias. Ett exempel är att använda sig av en placebokontroll, där man ger ett aktivt läkemedel till hälften av patienterna i en studie och verkningslösa sockerpiller till den andra hälften av patienterna. Samtidigt föredras dubbelblinda studier, där patienterna väljs slumpmässigt till den ena eller andra gruppen, utan att de själva, behandlaren eller forskaren, vet vem som får ett aktivt läkemedel och vem som får verkningslösa sockerpiller.

Andra former av bias i vetenskapliga sammanhang är publikationsbias som innebär att en artikel med positivt resultat anses ha större värde än en artikel med negativt resultat och därmed troligen större chans att bli publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Forskare kan också mer eller mindre medvetet vara mindre intresserad av att publicera en negativ artikel än en positiv artikel. Eller så kan själva urvalet av patienter som ingår i en studie ha ett samband med de variabler man mäter. Det kallas för selektionsbias. Observationsbias eller informationsbias innebär systematiska fel i hur två eller flera grupper studeras, som att forskaren bedömer och bemöter de olika grupperna olika vid intervjuer, eller underskattar biverkningar hos patienter som hoppar av en studie.

Shang et al fann 110 dubbelblinda adekvat randomiserade högkvalitativa homeopatiska studier, samt 110 matchande studier med konventionell behandling. I medeltal ingick 65 patienter i varje studie.

21 av studierna gjorda på homeopatisk behandling uppskattades hålla mycket hög kvalitet, jämfört med nio av de konventionellt utförda behandlingsstudierna. I båda grupperna visade studier med färre antal deltagare och lägre kvalitet på utförandet bättre effekter av behandlingarna, jämfört med större och högkvalitativa studier.

Så långt är allt väl med Shang et als meta-analys, men det är nu det blir knepigt. Shang et al jämför inte de 110 studierna ur respektive behandling med varandra. Inte heller jämför Shang et al de 21 högkvalitativa studierna på homeopatisk behandling med 21 studier som är gjorda på konventionell behandling.

I stället väljer Shang et al ut åtta (8) studier av de 110 studier som är gjorde på homeopatisk behandling. Dessa åtta studier jämför man med sex (6) studier som är gjorda på konventionell behandling.

Shang et al redovisar inte vilka kriterier man hade som grund för att göra urvalet. Inte heller redovisar man vilka åtta studier som ingår i den slutliga jämförelsen. Lika lite redovisar forskargruppen vilka sex studier som används från konventionell behandling. Det framgår inte hur många patienter som ingick i de åtta, respektive sex, utvalda studierna, effekter av behandlingen, och så vidare.

Det som är vetenskaplig praxis; att redovisa kriterier för urval, ”hoppar” Shang et al över. Forskargruppen går direkt in på att redovisa effekterna av homeopatisk behandling jämfört med konventionell behandling baserat på åtta, respektive sex, studier.

Shang et als tolkning av meta-analysen är att det förekommer bias i placebokontrollerade studier både när det gäller studier av homeopatisk och konventionell behandling. När forskargruppen korrigerade för biaser i meta-analysen fann de att det finns svaga bevis för effekter av homeopatiska läkemedel och starka bevis för specifika effekter vid konventionell behandling. Utifrån detta drar Shang et al slutsatsen att deras meta-analys visar att kliniska effekter vid homeopatisk behandling är placebo effekter.

Shang et als meta-analys har kritiserats kraftigt. Tidskriften The Lancet, som publicerade meta-analysen, har även med tre inlägg som problematiserar Shang et als meta-analys.

Shang et als meta-analys kritiseras för att inte följa accepterade och publicerade guidelines, bland annat Cochrane Collaborations riktlinjer, för hur man rapporterar en meta-analys. Meta-analyser bör redovisa deskriptiva (beskrivande) data för ingående studier. Shang et al rapporterade inte vilka studier man uteslöt, på vilka grunder de uteslöts, eller odds ratio för de studier som inkluderades, eller vilka åtta studier som inkluderades.

Att Shang et al inte redovisar hur de gått till väga gör det helt omöjligt för andra forskare att upprepa och pröva meta-analysen. En grundbult i vetenskapliga sammanhang är att en studie ska kunna upprepas, och därigenom prövas för att se att slutsatserna håller. Denna vetenskapliga praxis följer inte Shang et al.

Dessutom kritiseras Shang et al för att ha använt tvivelaktiga metoder för exkluderingen av studier, så kallade funnel plots, för att identifiera bias i studierna.

För att se mer ingående vetenskaplig analys, och kritik, av Shang et als studie: Se forskningschefen och läkaren Robert Hahns analyserande artiklar på

roberthahn2010.wordpress.com Välj Är homeopati bättre än placebo
roberthahn.nu Skriv in sökordet Homeopati

Artikeln Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy av Shang et al kan köpas här.

Kontraindikerade medel väljs bort i polaritetsanalysen

Frei H

Asperger´s Syndrome. A case study with polarity analysis

Homeopathic Links. 2011. 24: 1-5

För att få en framgångsrik behandling av barn inom autismspektrumområdet använder den schweiziska forskaren Heiner Frei en analysmetod som framförallt baserar sig på modaliteter. Medel som är kontraindikerade väljs bort.

Redan som mycket liten var Valerie (ändrat namn) mycket känslig för ljud och blev irriterad över intryck från omgivningen. Neurologisk undersökning gjordes när hon var två och halvt, fem år och sex år och Valerie fick diagnosen svåra beteende störningar med svag impulskontroll och rastlöshet.

Vid 1,5 års ålder började Valerie behandlas med homeopati, i första hand för beteendestörningen och för upprepade infektioner i övre luftvägar. Behandlingarna var sporadiska och först inriktade på hennes akuta sjukdomsproblem och senare på hennes vredesutbrott.

Vid skolstarten fick Valerie diagnosen Aspergers syndrom och då genomfördes en djupare homeopatisk studie för att med hjälp av polaritetsanalysen finna det homeopatiska läkemedel som bäst matchade hennes symtombild. Metoden beskrivs och exemplifieras ingående i artikeln. Bland annat får man följa urvalet av symtom och ta del av stegen i repertoriseringsschemat.

Ganska snabbt börjar Valeries beteende förändras och snart fungerar hon utan problem både socialt hemma och i skolan. Intressant är att hon behöver upprepa sitt medel ungefär var tredje vecka.

Frei H poängterar att det i behandling av barn inom autismspektrumområdet är viktigt att behandlingen är långsiktig.

Både Valerie, samt patienter i Frei et als två tidigare vetenskapliga studier där barn med adhd har behandlats med homeopati, har fått goda resultat av den homeopatiska behandlingen.

För att verkligen fastställa om homeopatisk behandling kan leda till att barn blir fullständigt botade, krävs det enligt Frei prospektiva studier. Det vill säga studier som undersöker behandling med den homeopatiska läkekonsten, parallellt med konventionell behandling, där man följer upp resultaten över lång tid.

Samtliga artiklar och studier av Frei et al finns på www.heinerfrei.ch välj Publications English.

Frågeformulär hjälper föräldrar beskriva viktiga symtom hos barn med adhd

Frei H
Polarity analysis, a new approach to increase the precision of homeopathic prescriptions
 
Homeopathy. 2009. 98: 49-55

Kan färdiga skräddarsydda frågeformulär leda till snabbare och bättre behandling? Jo, säger en schweizisk forskare som bland annat studerat hur barn med adhd bäst behandlas homeopatiskt.

De mest tillförlitliga symtomen att ta med i en repertorisering är modaliteter, särskilt de som orsakar en försämring (aggravation). Detta enligt slutsatser från två studier av homeopatisk behandling av barn med adhd.

I två vetenskapliga studier 2001 och 2005 har Frei et al undersökt hur effektiv homeopati är jämfört med metylfenidat eller placebo i behandlingen av barn med adhd.

Den här artikeln beskriver och sammanfattar erfarenheterna från de två studierna.

I samband med studierna arbetade forskargruppen med att modifiera och förbättra träffsäkerheten för att för varje individuell patient hitta det homeopatiska läkemedel som bäst stämde med patientens symtombild. En svår avvägning i behandlingen av patienter med adhd är hur många, och vilka, av typiska adhd-symtom som bör tas med i repertoriseringen.

Det är intressant att ta del av slutsatserna, särskilt när Frei går igenom vilka symtom som enligt forskarna är tillförlitliga att använda i repertoriseringen för att hitta simillimum. Dessa är i fallande viktighetsordning: Modaliteter, särskilt när det gäller ”aggravations”; polaritetsbaserade symtom enligt Boenninghausens modell; undersökningsfynd; upplevelsebaserade symtom, samt mentala symtom.

När det gäller patienter med adhd fann Frei et al att man inte helt kan exkludera patognomoniska symtom, det vill säga de symtom som är karaktäristiska för adhd, eftersom det bryter mot likhetslagen. De karaktäristiska symtomen bör således tas med.

Ytterligare en erfarenhet är att föräldrarnas beskrivningar av sensationer och mentala symtom ofta är missvisande, medan modaliteter och polaritetsbaserade symtom vanligen är mer tillförlitliga.

För att öka träffsäkerheten i förskrivningen testade och utvecklade Frei et al frågeformulär, checklistor och den så kallade polaritetsanalysen.

Frei har gått vidare och testat frågeformulären och checklistorna mot andra kroniska tillstånd, samt tagit fram checklistor för såväl akuta som kroniska tillstånd.

Hans metod vid kroniska tillstånd är att dela upp konsultationen i två delar, först ett möte där patienten berättar och även undersöks fysiskt. Patienten får sedan med sig hem ett frågeformulär att fylla i i lugn och ro. Vid nästa möte sker förskrivningen utifrån en sammanvägning av all information.

Artikeln innehåller också en konkret fallbeskrivning med repertorisering och urval av rubriker, samt en avslutande diskussion om införandet av checklistor och frågeformulär i den homeopatiska konsultationen, med både för- och nackdelar.

Samtliga artiklar och studier av Frei et al finns på www.heinerfrei.ch välj Publications English.

Studier av homeopatisk behandling kräver rätt design

Frei H, Everts R, von Ammon K, Kaufmann F, Walther D,
Hsu Schmitz S-F, Collenberg M, Steinlin M, Lim C and Thurneysen A

 

Randomised controlled trials of homeopathy in hyperactive children: treatment procedure leads to an unconventional study design

 
Homeopathy. 2007. 96: 35–41

 

Studier som jämför homeopati med placebo vid behandling av barn med adhd måste pågå under minst tolv månader för att ge rättvisande resultat.

I artikeln Randomised controlled trials of homeopathy in hyperactive children: treatment procedure leads to an unconventional study design analyserar forskargruppen Frei et al, utifrån sin tidigare schweiziska studie av homeopatisk behandling av 62 barn med adhd, designen av en vetenskaplig studie.

Den schweiziska adhd-studien omfattade 62 barn som behandlades i en cross-over upplagd studie, med en inledande screeningfas där man sökte efter det optimala individuella homeopatiska läkemedlet för respektive patient. Först när barnet uppnådde en förbättring av CGI med 50 procent, eller med minst 9 poäng, fick barnet gå vidare in i crossover studien som var randomiserad så att barnet endera först fick placebo under sex veckor, och sedan det utvalda homeopatiska läkemedlet i sex veckor. Eller tvärtom; först det utprövade homeopatiska läkemedlet i sex veckor, och sedan placebo i sex veckor.

Studien visade att deltagarna fick en signifikant förbättring av homeopatin jämfört med placebo. Studien visade också att effekterna av den inledande homeopatiska behandlingen under screeningfasen följde med in i crossover-fasen. Forskarnas beräkning utifrån barnens förbättring under screeningfasen är att hela 64 procent av förbättringen håller i sig även under placeboperioden. Effekten påverkar därmed slutresultatet för jämförelsen mellan homeopatisk behandling och placebo kraftfullt.

Forskargruppen har följt upp studien med en fördjupad analys och resonemang kring den konventionella medicinska forskningens krav på randomiserade kontrollerade studier, så kallade RCT-studier.

I en RCT-studie delas patienter slumpmässigt in i olika grupper. Detta förfarande är enligt Frei et al inte möjligt i en studie av homeopatisk behandling av barn med adhd, men om en forskningsstudie ska läggas upp så, måste själva studien omfatta minst 12 månader, blir forskargruppens slutsats, baserat på studien av de 62 barnen med adhd.

Under adhd-studiens screeningfas tog det i genomsnitt fem månader för 70 av 83 barn, vilket motsvarar 84 procent, att uppnå den förbättring som krävdes för att få ingå i studien. Det vill säga det tog i genomsnitt fem månader (med en variation mellan 1-18 månader), och tre olika homeopatiska läkemedel (med en variation mellan 1-9 läkemedel) för att hitta det ”rätta” homeopatiska läkemedlet (simillimum). Tretton av de 83 barnen som började i studien svarade inte tillräckligt bra på medicineringen och fick inte gå över till själva crossover studien.

Frei et al menar att dessa erfarenheter visar att en studie som direkt slumpar barn till homeopatisk eller placebobehandling inte kan ge några tillförlitliga resultat. Detta eftersom en sådan studie sannolikt inte ger rätt individuellt homeopatiskt läkemedel till patienten. Ska det fungera måste studien läggas upp med observationstider på minst tolv månader.

Som stöd för åsikterna hänvisar Frei et al till Jacobs J et als adhd-studie där 43 barn randomiserades direkt till antingen homeopatisk behandling eller placebo. Efter 18 veckors uppföljning kunde ingen skillnad mellan grupperna påvisas.

Enligt Frei et al beror resultaten från Jacobs J´s adhd-studie på att forskargruppen inte hann hitta individens individuellt utvalda rätta homeopatiska läkemedel.

Frei et al förutsätter att man vid homeopatisk behandling kan uppnå klinisk förbättring enbart om man arbetar med den enskilda patientens ”simillimum” och betonar att man i den egna studien visade att när patienten väl fick sitt individuella optimalt utvalda homeopatiska läkemedel blev förbättringen åtta gånger starkare jämfört med ett homeopatiskt läkemedel som låg för långt ifrån simillimum, eller placebo.

Enligt Frei et al är det därför oerhört viktigt att man lägger upp RCT-studier så att det är det homeopatiskt individuellt framtagna simillimum-medlet som jämförs med placebo.

En annan intressant faktor Frei et als fördjupade analys tar upp är skillnaden mellan barn som innan studien behandlades med konventionell medicin (metylfenidat) och barn som inte hade fått någon föregående behandling. Samtliga barn som gick in i studien fick avsluta eventuell pågående behandling med konventionell medicin, eller också trappades medicinen ut under screeningfasen.

Det gick snabbare och lättare att hitta rätt individuellt homeopatiskt läkemedel för barn som inte hade fått någon konventionell behandling, jämfört med dem som fått det. Barn som fått konventionell medicin krävde i genomsnitt sex månader och fem olika homeopatiska läkemedel innan de fick ingå i studien, jämfört med fem månader och fyra homeopatiska läkemedel för obehandlade barn.

Samtliga artiklar och studier av Frei et al finns på www.heinerfrei.ch välj Publications English.

FAKTA:

CGI står för Conners Global Index. Det är ett frågeformulär för att skatta beteendeproblem i skalor.

Crossover: patienten får det verksamma läkemedlet under en period, och efter ett uppehåll (wash-out), placebo. Eller tvärtom: först placebo, eventuellt uppehåll, det verksamma läkemedlet.

Med rätt urval av symtom kan barn med adhd få stor hjälp av homeopati

Frei H, Ammon K von, Thurneysen A
Treatment of hyperactive children: Increased efficiency through modifications of homeopathic diagnostic procedure
 
 
Homeopathy. 2006. 95: 163-70

Modaliteter är avgörande för att hitta rätt homeopatiskt läkemedel för barn med adhd. Föräldrar behöver lära sig vad de ska notera.

I fem år arbetade den schweiziska forskargruppen Frei et al med att förbättra förskrivningsprocessen vid homeopatisk behandling av barn med adhd. Till de mer tillförlitliga symtomen hör modaliteter kring beröring, syn, hörsel, smak, temperaturupplevelser, kognition och motorik.

Artikeln Treatment of hyperactive children: Increased efficiency through modifications of homeopathic diagnostic procedure av Frei H, Ammon K von och Thurneysen A är inte en strikt vetenskaplig studie utan snarare en rapport som sammanfattar Frei et als erfarenheter från en tidigare randomiserad, dubbelblind, placebo kontrollerad crossover-studie .

I rapporten beskriver forskargruppen hur man gick till väga för att förbättra träffsäkerheten för att hitta rätt individuellt homeopatiskt läkemedel för barn med adhd.

Adhd drabbar mellan 3-5 procent av alla barn. Enligt Conners Global Index, CGI, som används för att skatta adhd-relaterade problem, är de tio mest vanliga adhd-symtomen:

  • irritation och impulsivitet,
  • lätt att gråta, gråter frekvent,
  • otålighet, kan inte sitta stilla,
  • hela tiden i rörelse,
  • destruktivitet,
  • avslutar inte det man påbörjat,
  • lättdistraherad,
  • snabba humörsvängningar,
  • blir lätt frustrerade, och
  • avbryter andra barn.

För behandlande homeopater är det svårt att hitta individuella och karaktäristiska symtom hos det enskilda barnet. Adhd är ofta en så kallad ”one-sided disease”, med få symtom utöver de som är karaktäristiska för diagnosen.

Forskargruppen erfor att föräldrar har svårt att beskriva andra symtom, utöver de som nämns i Connors Global Index. Forskarna belyser även att ofta lider ena eller båda föräldrarna själva av likartade problem, och att de därmed kan ha svårt att ge en strukturerad bild av barnens symtom. Föräldrarnas beskrivningar kommer att mer handla om den oundvikliga kritiken från skola, syskon och grannar mot barnen, än om barnet i sig.

Frei et al lade upp arbetet med att öka träffsäkerheten – att hitta det enskilda barnets simillimum – i tre steg.

Det första steget omfattade ett generellt frågeformulär, som listade vanliga adhd-symtom och tillhörande symtom. Föräldrar fick fylla i frågeformuläret tills man hade fått ihop 100 barn som svarade bra på den homeopatiska behandlingen. De förskrivningar som inte hade gett resultat hos patienterna analyserades i syfte att identifiera de symtom som förhindrat en korrekt förskrivning. Utifrån detta listades ”icke-tillförlitliga” symtom. Dessa symtom tog man sedan inte med i repertoriseringen av nya patienter.

I steg två sökte man förbättra matchningen av patientens karaktäristiska symtom med ett homeopatiskt läkemedel. Utifrån Boenninghausen´s idé om att inte välja medel om de är kontraindikerade utvecklade forskargruppen en så kallad ”polarity analysis”: polaritetsanalys.

Polaritetsanalysen bygger på kontraindikationer och finns idag som en matematisk modell i det tyska dataprogrammet Amokoor. Kort beskrivet bygger det på att medel har motsatser i sig. Nux-v har till exempel aversion to movement, 3-gradigt, men också desire to move, 1-gradigt. Nux-v kan då knappast bota en patient som har ett starkt behov att röra sig.

Eftersom listan med icke-tillförlitliga symtom blev omfattande, försökte forskargruppen i det tredje steget finna vilka symtom som är tillförlitliga. Man fann att det framför allt var modaliteterna som stod för bra matchningsresultat. Forskarna fann att när de koncentrerade sig på barnens perceptionsstörningar och speciellt modaliteter i anslutning till perception – det vill säga beröring (touch aggr) syn, hörsel, smak, temperaturupplevelser, kognition och motorik, samt tidpunkt på dagen – förbättrades resultaten avsevärt.

Forskargruppens arbete resulterade i ett särskilt framtaget frågeformulär för adhd där fokus läggs på perceptionsstörningar.

Ytterligare en utmaning för forskargruppen var hur ofta det homeopatiska läkemedlet skulle ges. De hade funnit att ett väl valt medel som gavs en gång i en C200 potens gav en förbättring som höll i två till fem månader. Nackdelen med metoden var att det var svårt att bedöma när medlet skulle upprepas. Dessutom kunde spänningar i familjen och strul med skolan också öka känsligheten hos barnen och försvåra bedömningen av när en upprepning behövdes. Forskarna valde därför att arbeta med LM-potenser (Q-potenser) som inledningsvis gavs varannan dag. Om barnet blev sämre de dagar medicineringen inte gavs ökades doseringen till varje dag.

När Frei et al analyserade sina förbättringsförslag fann de att användandet av det generella frågeformuläret ökade träffsäkerheten vid första förskrivningen från 21 till 28 procent, och vid den femte förskrivningen från 68 till 78 procent. Enligt forskarna blev det tydligt att det var svårt att veta vilka av de symtom som föräldrarna redovisade som var tillförlitliga.

Introduktionen av polaritetsanalyser ökade träffsäkerheten vid den första förskrivningen till 48 procent, medan den var nästan densamma efter fem månader: 79 procent.

Om den inledande anamnesen fokuserades på perceptionssymtomen, genom att man använde det speciellt framtagna frågeformuläret för adhd, i kombination med det generella frågeformuläret, och polaritetsanalysen, ökade träffsäkerheten från 21 till 54 procent, respektive från 68 till 84 procent.

De tre förbättringsstegen för att öka träffsäkerheten vid första förskrivningen: det generella frågeformuläret, polaritetsanalysen och adhd-formuläret med perceptionssymtomen, gav sammanfattningsvis en markant förbättring för att finna fungerande läkemedel redan vid första försöket.

Optimeringsprocessen innebar inte att antalet förskrivna läkemedel minskade. Totalt användes 27 olika homeopatiska läkemedel för de totalt 160 adhd-patienterna som ingick i Frei et als två vetenskapliga studier.

Rapporten beskriver även ett fall med en 12-årig pojke och redovisar hur Frei et al arbetar.

I en avslutande diskussion jämför Frei et al sitt frågeformulär med Hahnemanns frågeställningar i Organon §§ 82-95. Frei et al understryker att om man för in nya analysmetoder i det praktiska homeopatiska arbetet så gäller det att noga utvärdera det man gör.

Listan över vilka symtom som ger bäst resultat för den homeopatiska förskrivningen är intressant och kan med fördel studeras av alla som arbetar med barn som har adhd-diagnos.

Samtliga artiklar och studier av Frei et al finns på www.heinerfrei.ch välj Publications English.