Cucherat M, Haugh M. C, Gooch M och Boissel J-P
Evidence of clinical efficacy of homeopathy.
A meta-analysis of clinical trials
Eur J Clin Pharmacol (2000) 56: 27-33
17 jämförelser mellan homeopatisk behandling och placebo visade att homeopatin hade signifikant effekt. Ändå vill forskargruppen Cucherat et al tona ner resultaten och baserar sina slutsatser på de matematiska resultat som visar minst positiva effekter för homeopati.
Har homeopatisk behandling någon effekt? Det är den ständigt återkommande frågeställningen när det gäller homeopati, konstaterar forskargruppen Cucherat et al, och menar att det kan bero på att det inte finns någon internationell vedertagen vetenskaplig förklaring som beskriver mekanismen bakom.
Därför ville Cucherat et al bedöma om det finns några bevis för att homeopatisk behandling är mer effektivt än placebo. Forskarna påpekar att det är oerhört viktigt att göra en bedömning som är fri från bias, det vill säga förutfattade meningar, eftersom frågan om homeopati är kontroversiell både vetenskapligt, politiskt och känslomässigt.
Eftersom en meta-analys, som är en studie av studier, läggs upp utifrån en mycket bred och allmängiltig fråga; i detta fall: Är homeopati effektivt?, så valde forskargruppen att undersöka bevisen från alla studier där homeopatisk behandling jämförts med placebo, oavsett vilken homeopatisk behandlingsmetod som använts, och oavsett vilken sjukdom eller krämpa studierna tagit upp.
Urvalskriterierna för vilka studier som skulle få ingå i meta-analysen var att de skulle vara randomiserade, kontrollerade och att effektiviteten var bedömd i relation till placebo. Studier i förebyggande syfte, eller som försökte undersöka biologiska effekter uteslöts. De homeopatiska medel som användes skulle vara i minst potensen C3, eller också skulle medlet definieras som homeopatiskt av tillverkaren.
För att en studie skulle få ingå i meta-analysen ställdes dessutom krav på att studien beskrivit primära behandlingsresultat.
De homeopatiska behandlingsmetoderna i studierna varierade. Forskargruppen ville inte bedöma om en optimal behandlingsmetod användes för patienterna. I stället använde man som avgörande bedömningsgrund att patienten inte visste vilken behandling som gavs. Kvaliteten på studiens ”blindning” undersöktes genom en så kallad ”sensitivity analysis”. Det är en statistisk känslighetsmetod som används i meta-analyser för att bedöma hur säkra eller stabila undersökningsresultaten är. Genom att ändra vissa förutsättningar, som att utesluta avvikande data, kan man se om, och hur, det påverkar resultatet. Ju mindre känsligt resultatet är, desto säkrare är studien.
Totalt hittade Cucherat et al 150 rapporter, både publicerade och opublicerade, fram till juni år 1998. Av dessa var 118 studier randomiserade.
Endast 16 av studierna uppfyllde de krav forskningsgruppen hade ställt upp för att ingå i meta-analysen. Orsaken till att studier exkluderades berodde till 90 procent på att de primära behandlingsresultaten inte var tydligt beskrivna och i 10 procent på metodologiska brister.
Cucherat et al konstaterar själva att bortfallet är ovanligt stort, och att många metodologiskt väl genomförda studier föll bort eftersom forskarna inte hade beskrivit primära behandlingsresultat tillräckligt tydligt.
En av de ingående 16 studierna hade två aktiva behandlingsgrupper, vilket ledde till att forskargruppen hade totalt 17 jämförelser mellan homeopatisk behandling och placebo i sin meta-analys.
Totalt omfattade meta-analysen 2 617 patienter.
Forskargruppen för ett resonemang kring svårigheten att använda konventionella metoder för meta-analyser till homeopatiska studier. Det som försvårar är bland annat att studierna omfattar helt olika sorters patienter och olika diagnoser, samt att behandlingsresultat mäts på olika sätt, och över olika lång tid i samband med eller efter behandlingen. Det är en vanlig kritik mot meta-analyser, framhåller Cucherat et al, att de beskylls för att kombinera ”äpplen, apelsiner och kål”.
Cucherat et al valde i stället att använda en statisk matematisk metod för att räkna fram om den homeopatiska behandlingen hade ett annat värde än placebo. Signifikansanalys bygger på ett antagande, i detta fall om det är skillnad mellan den grupp som får homeopatisk behandling och den grupp som får placebo. Genom att på olika sätt räkna fram värden för respektive grupp kan man se om det finns en verklig skillnad eller om den skillnad man ser kan handla om slumpen.
Hur sannolikt det är att man bedömer fel, när man bedömer resultaten av en studie, uttrycks i ett p-värde, där p står för engelska probability – sannolikhet. Förenklat kan man säga att ett lågt p-värde innebär att den homeopatiska behandlingen har högre effekt än placebo. Ju lägre p-värde, ju mer talar det för hypotesen att homeopatisk behandling har effekt. Exakt hur lågt p-värdet ska vara går inte att säga, eftersom den matematiska metoden enbart anger sannolikhet.
Forskargruppen använde sju olika matematiska metoder för att räkna ut statistiska data i meta-analysen och valde sedan att som resultatet för meta-analysen presentera den metod som visade de för homeopatisk behandling minst positiva resultaten.
Elva av de 17 jämförelserna, 65 procent, visade statistiskt signifikanta resultat för att homeopatisk behandling är mer effektivt än placebo. Tre jämförelser visade att placebo hade bättre resultat än homeopati, tre visade varken eller.
Den statistiska slutsatsen är enligt Cucherat et al, att minst en av studierna måste med säkerhet visa att homeopati fungerar bättre än placebo, och skriver: ”Med andra ord hade fler studier ett positivt resultat än vad som kunde förväntas av enbart slumpen”.
Forskargruppen konstaterar dock att svaret: ”… inte [är] av mer praktiskt värde än att svara ja på frågan ’är homeopatisk behandling verksam?’ utan att specificera vilket läkemedel, vilken dosering, och mot vilken sjukdom.”
Cucherat et al borrar sig även ner i materialet och utsluter stegvis studier ur analysen tills man enbart har kvar fem studier av hög kvalitet, som är randomiserade, dubbelblindade och som har ett bortfall av patienter på mindre än fem procent. P-värdet blir då 0,082. Förfarandet att stegvis utesluta studier gås noggrant igenom av forskningsläkaren Robert Hahn. År 2005 använder Shang et al förfarandet med stegvisa uteslutningar in absurdum i sin meta-analys genom att utesluta alla utom åtta studier ur ursprunglien 110 studier med adekvata data.
Meta-analysens upplägg, och den låga kvaliteten på flera av de ingående studierna, gör att det inte går att ge några säkra svar, sammanfattar Cucherat el al. Forskningsgruppen efterlyser fler väldesignade och väl utförda kliniska studier, som omfattar hundratals patienter, innan man kan dra säkra slutsatser om homeopatins effektivitet. För att dra slutsatser behöver studier definiera kliniskt relevanta resultat av en behandling.
Ser man närmare på de 16 ingående studier som ingår i meta-analysen blir det tydligt att det finns fog för Cucherats farhåga att meta-analyser blandar ”äpplen, apelsiner och kål”. Bland annat ingår en studie som behandlade akuta stukningar med Traumeel-salva, eller med salva utan ingående verksamma substanser (Zell 1988). Vidare ingår en studie som behandlar 2:a och 3:dje gradens brännsår (burns) med Calendula alternativt vaselin (Lièvre, 1992). 103 respektive 103 patienter ingår i vardera gruppen. Varför (enbart) Calendula? Både Arsenicum och Cantharis står som ledande medel (3) i rubriken Generals burns, medan Calendula är 2-värt.
Bland de 16 studierna finns några där p-värdet är lägre än 0,05 (gränsen där risken för slump minskar):
- Coudert (1981) behandlade svår förlossning (dystocia) med Caulophyllum C5 hos 34 patienter och 34 randomiserade, där resultatet mättes som påverkan inom två timmar i en dubbelblind studie. Placebo gavs i form av identiska piller. P-värde 0,00055.
- Reilly (1994) behandlade 24 respektive 28 patienter med allergisk astma individuellt, som fick identiska piller (homeopatiska eller placebo) i en blindad studie, där resultaten redovisades i skalor över hur symtomen förändrades. P-värde 0,003.
- Alibeu (1990) krävde smärtlindring efter en operation inom 15 minuter när han behandlade 47 patienter med Aconitum C4 jämfört med 50 som fick placebo. Det framgår inte av studien hur placebopreparatet var utformat, vilket sänker studiens kvalitet. P-värdet var 0,002.
Studien finns här:
Robert Hahns genomgång av meta-analyser på homeopatisk behandling finns här:
http://roberthahn.nu/2011/08/04/meta-analyserna-av-homeopati-i/
http://roberthahn.nu/2011/08/04/meta-analyserna-av-homeopati-ii/