placebo – Vetenskapen om Homeopati

Forskare tonar ner sina resultat från meta-analys

Cucherat M, Haugh M. C, Gooch M och Boissel J-P

Evidence of clinical efficacy of homeopathy.

A meta-analysis of clinical trials

Eur J Clin Pharmacol (2000) 56: 27-33

17 jämförelser mellan homeopatisk behandling och placebo visade att homeopatin hade signifikant effekt. Ändå vill forskargruppen Cucherat et al tona ner resultaten och baserar sina slutsatser på de matematiska resultat som visar minst positiva effekter för homeopati.

Har homeopatisk behandling någon effekt? Det är den ständigt återkommande frågeställningen när det gäller homeopati, konstaterar forskargruppen Cucherat et al, och menar att det kan bero på att det inte finns någon internationell vedertagen vetenskaplig förklaring som beskriver mekanismen bakom.

Därför ville Cucherat et al bedöma om det finns några bevis för att homeopatisk behandling är mer effektivt än placebo. Forskarna påpekar att det är oerhört viktigt att göra en bedömning som är fri från bias, det vill säga förutfattade meningar, eftersom frågan om homeopati är kontroversiell både vetenskapligt, politiskt och känslomässigt.

Eftersom en meta-analys, som är en studie av studier, läggs upp utifrån en mycket bred och allmängiltig fråga; i detta fall: Är homeopati effektivt?, så valde forskargruppen att undersöka bevisen från alla studier där homeopatisk behandling jämförts med placebo, oavsett vilken homeopatisk behandlingsmetod som använts, och oavsett vilken sjukdom eller krämpa studierna tagit upp.

Urvalskriterierna för vilka studier som skulle få ingå i meta-analysen var att de skulle vara randomiserade, kontrollerade och att effektiviteten var bedömd i relation till placebo. Studier i förebyggande syfte, eller som försökte undersöka biologiska effekter uteslöts. De homeopatiska medel som användes skulle vara i minst potensen C3, eller också skulle medlet definieras som homeopatiskt av tillverkaren.

För att en studie skulle få ingå i meta-analysen ställdes dessutom krav på att studien beskrivit primära behandlingsresultat.

De homeopatiska behandlingsmetoderna i studierna varierade. Forskargruppen ville inte bedöma om en optimal behandlingsmetod användes för patienterna. I stället använde man som avgörande bedömningsgrund att patienten inte visste vilken behandling som gavs. Kvaliteten på studiens ”blindning” undersöktes genom en så kallad ”sensitivity analysis”. Det är en statistisk känslighetsmetod som används i meta-analyser för att bedöma hur säkra eller stabila undersökningsresultaten är. Genom att ändra vissa förutsättningar, som att utesluta avvikande data, kan man se om, och hur, det påverkar resultatet. Ju mindre känsligt resultatet är, desto säkrare är studien.

Totalt hittade Cucherat et al 150 rapporter, både publicerade och opublicerade, fram till juni år 1998. Av dessa var 118 studier randomiserade.

Endast 16 av studierna uppfyllde de krav forskningsgruppen hade ställt upp för att ingå i meta-analysen. Orsaken till att studier exkluderades berodde till 90 procent på att de primära behandlingsresultaten inte var tydligt beskrivna och i 10 procent på metodologiska brister.

Cucherat et al konstaterar själva att bortfallet är ovanligt stort, och att många metodologiskt väl genomförda studier föll bort eftersom forskarna inte hade beskrivit primära behandlingsresultat tillräckligt tydligt.

En av de ingående 16 studierna hade två aktiva behandlingsgrupper, vilket ledde till att forskargruppen hade totalt 17 jämförelser mellan homeopatisk behandling och placebo i sin meta-analys.

Totalt omfattade meta-analysen 2 617 patienter.

Forskargruppen för ett resonemang kring svårigheten att använda konventionella metoder för meta-analyser till homeopatiska studier. Det som försvårar är bland annat att studierna omfattar helt olika sorters patienter och olika diagnoser, samt att behandlingsresultat mäts på olika sätt, och över olika lång tid i samband med eller efter behandlingen. Det är en vanlig kritik mot meta-analyser, framhåller Cucherat et al, att de beskylls för att kombinera ”äpplen, apelsiner och kål”.

Cucherat et al valde i stället att använda en statisk matematisk metod för att räkna fram om den homeopatiska behandlingen hade ett annat värde än placebo. Signifikansanalys bygger på ett antagande, i detta fall om det är skillnad mellan den grupp som får homeopatisk behandling och den grupp som får placebo. Genom att på olika sätt räkna fram värden för respektive grupp kan man se om det finns en verklig skillnad eller om den skillnad man ser kan handla om slumpen.

Hur sannolikt det är att man bedömer fel, när man bedömer resultaten av en studie, uttrycks i ett p-värde, där p står för engelska probability – sannolikhet. Förenklat kan man säga att ett lågt p-värde innebär att den homeopatiska behandlingen har högre effekt än placebo. Ju lägre p-värde, ju mer talar det för hypotesen att homeopatisk behandling har effekt. Exakt hur lågt p-värdet ska vara går inte att säga, eftersom den matematiska metoden enbart anger sannolikhet.

Forskargruppen använde sju olika matematiska metoder för att räkna ut statistiska data i meta-analysen och valde sedan att som resultatet för meta-analysen presentera den metod som visade de för homeopatisk behandling minst positiva resultaten.

Elva av de 17 jämförelserna, 65 procent, visade statistiskt signifikanta resultat för att homeopatisk behandling är mer effektivt än placebo. Tre jämförelser visade att placebo hade bättre resultat än homeopati, tre visade varken eller.

Den statistiska slutsatsen är enligt Cucherat et al, att minst en av studierna måste med säkerhet visa att homeopati fungerar bättre än placebo, och skriver: ”Med andra ord hade fler studier ett positivt resultat än vad som kunde förväntas av enbart slumpen”.

Forskargruppen konstaterar dock att svaret: ”… inte [är] av mer praktiskt värde än att svara ja på frågan ’är homeopatisk behandling verksam?’ utan att specificera vilket läkemedel, vilken dosering, och mot vilken sjukdom.”

Cucherat et al borrar sig även ner i materialet och utsluter stegvis studier ur analysen tills man enbart har kvar fem studier av hög kvalitet, som är randomiserade, dubbelblindade och som har ett bortfall av patienter på mindre än fem procent. P-värdet blir då 0,082. Förfarandet att stegvis utesluta studier gås noggrant igenom av forskningsläkaren Robert Hahn. År 2005 använder Shang et al förfarandet med stegvisa uteslutningar in absurdum i sin meta-analys genom att utesluta alla utom åtta studier ur ursprunglien 110 studier med adekvata data.

Meta-analysens upplägg, och den låga kvaliteten på flera av de ingående studierna, gör att det inte går att ge några säkra svar, sammanfattar Cucherat el al. Forskningsgruppen efterlyser fler väldesignade och väl utförda kliniska studier, som omfattar hundratals patienter, innan man kan dra säkra slutsatser om homeopatins effektivitet. För att dra slutsatser behöver studier definiera kliniskt relevanta resultat av en behandling.

Ser man närmare på de 16 ingående studier som ingår i meta-analysen blir det tydligt att det finns fog för Cucherats farhåga att meta-analyser blandar ”äpplen, apelsiner och kål”. Bland annat ingår en studie som behandlade akuta stukningar med Traumeel-salva, eller med salva utan ingående verksamma substanser (Zell 1988). Vidare ingår en studie som behandlar 2:a och 3:dje gradens brännsår (burns) med Calendula alternativt vaselin (Lièvre, 1992). 103 respektive 103 patienter ingår i vardera gruppen. Varför (enbart) Calendula? Både Arsenicum och Cantharis står som ledande medel (3) i rubriken Generals burns, medan Calendula är 2-värt.

Bland de 16 studierna finns några där p-värdet är lägre än 0,05 (gränsen där risken för slump minskar):

Coudert (1981) behandlade svår förlossning (dystocia) med Caulophyllum C5 hos 34 patienter och 34 randomiserade, där resultatet mättes som påverkan inom två timmar i en dubbelblind studie. Placebo gavs i form av identiska piller. P-värde 0,00055.
Reilly (1994) behandlade 24 respektive 28 patienter med allergisk astma individuellt, som fick identiska piller (homeopatiska eller placebo) i en blindad studie, där resultaten redovisades i skalor över hur symtomen förändrades. P-värde 0,003.
Alibeu (1990) krävde smärtlindring efter en operation inom 15 minuter när han behandlade 47 patienter med Aconitum C4 jämfört med 50 som fick placebo. Det framgår inte av studien hur placebopreparatet var utformat, vilket sänker studiens kvalitet. P-värdet var 0,002.

Studien finns här:

Robert Hahns genomgång av meta-analyser på homeopatisk behandling finns här:

http://roberthahn.nu/2011/08/04/meta-analyserna-av-homeopati-i/

http://roberthahn.nu/2011/08/04/meta-analyserna-av-homeopati-ii/

Homeopati 2,45 gånger mer effektivt än placebo

Klaus Linde, Nicola Clausius, Gilbert Ramirez, Dieter 
Melchart, Florian Eitel, Larry V Hedges, Wayne B Jonas.

Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? 
A meta-analysis of placebo-controlled trials.

The Lancet: 1997; 350:834-43

Homeopatisk behandling är mer än dubbelt så effektiv som placebo. Det visar en av de första stora meta-analyserna som gjordes i slutet av 1990-talet. Totalt ingick 89 studier i meta-analysen.

År 1997 publicerades meta-analysen Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials av Klaus Linde et al, i den medicinska tidskriften The Lancet.

Bakgrunden till meta-analysen, förklarar artikelförfattarna, är att även om homeopati inte har någon plausibel förklaring – med plausibel menas vetenskapligt rimlig eller antaglig – så är homeopatin ändå en mycket spridd behandlingsform. Studiens syfte var att värdera om de kliniska effekter som rapporterats i dubbel-blindade och/eller randomiserade placebokontrollerade studier av behandling med homeopatiska läkemedel ger samma effekt som behandling med placebo, eller om resultaten skiljer sig åt.

Kriterierna som studierna skulle uppfylla för att få ingå i meta-analysen bestämdes i förväg. Den tysk-amerikanska forskargruppen gjorde en omfattande insamling av studier som uppfyllde kriterierna och som rapporterade om effekten av homeopatisk behandling för olika kliniska tillstånd hos patienter.

Av totalt 186 funna forskningsstudier uppfyllde 119 de förbestämda kriterierna. Av dessa hade 89 studier adekvata data för att kunna ingå i meta-analysen. Dessa studier inbegrep totalt 10 523 patienter med i genomsnitt 118 patienter och tog upp 24 olika kliniska kategorier. Forskningsstudierna hade utförts i 13 olika länder och publicerats på fyra olika språk, mellan åren 1943-1995. Totalt hade 50 olika homeopatiska läkemedel ingått, varav 33 studier använt låga potenser (D1-D8; C1-C4), 20 medium (D9-D23; C5-C11) och 31 höga potenser (över D23; över C11). Fem studier hade använt en blandning av potenser. Fyra olika homeopatiska behandlingsmetoder hade använts: klassisk (13 studier), klinisk (49), komplex (20) och isopatisk (7).

När behandlingsresultaten från de 89 studierna jämfördes med placebo visades det sig att odds ratio för den homeopatiska behandlingen var 2,45 jämfört med en placebo-behandling. Odds ratio, oddskvoten, betyder kvoten mellan två odds. Oddskvoten visar sannolikheten för att ett resultat beror på slumpen jämfört med sannolikheten att ett resultat beror på en verklig effekt.

Oddskvoten i Lindes studie ger en uppfattning om hur starkt sambandet är mellan homeopatisk behandling jämfört med placebo. En oddskvot på 2,45 betyder inte att homeopatisk behandling är 2,45 gånger bättre än placebo. Mer korrekt är att säga att homeopatisk behandling ger 2,45 gånger bättre effekt.

Forskargruppens tolkning av meta-analysen är att de kliniska effekterna av homeopatisk behandling således inte kan förklaras med placebo. Däremot fann gruppen inte tillräckligt med bevis från de studier som ingick i meta-analysen, och som tog upp enskilda diagnoser, att homeopatisk behandling är effektiv för enskilda kliniska tillstånd. Klaus Linde et al föreslog då, år 1997, att det behövs mer rigorös och systematisk forskning på homeopatisk behandling.

Meta-analysen jämförde även olika data ur studierna. Bland annat visar meta-analysen att de studier som har högst odds ratio för positiv effekt av homeopatisk behandling är:

behandling av cystit med Staphisagria C30 hos 200 deltagare (Ustianowski),
smärtlindring vid förlossning där 34 kvinnor fick Caulophyllum C5 (Coudert),
behandling av afasi där 36 patienter fick individuell behandling (Master),
behandling av hudutslag hos 40 patienter med senapsgas C30 där resultaten mättes i form av hur mycket sårens djup påverkats (Paterson),
individuell behandling med C30-potenser av migrän där 60 patienter deltog (Brigo),
individuell behandling av reumatoid artrit hos 46 patienter (Gibson), och
behandling av kramper med Cuprum C15 hos 68 patienter (Hariveau).

Exempel på studier där odds ratio inte översteg placebo var:

behandling av 46 deltagare som fick Arnica C30 för blåmärken (Campbell),
behandling av 128 patienter som fick Arnica C200 för att förebygga komplikationer (Kennedy),
behandling av 77 patienter med Arnica C200 som smärtlindring efter tandutdragning (Kaziro).
individuell behandling av tio kvinnor med premenstruella symtom (Chapman), och
behandling av 47 deltagare med kramper som fick Cuprum D30 (Mössinger).

Noteras kan att en majoritet av studierna hade odds ratio som visade starkare positiva effekter för homeopati än för placebo.

Linde et al har även bedömt kvaliteten hos de 89 ingående studierna. 26 av dem bedömdes vara högkvalitativa studier. Odds ratio för dessa 26 studier är 1.66.
81 av de 89 ingående studierna var dubbelblind-kontrollerade.

När Linde et al korrigerade meta-analysen för att minska risken för publikationsbias, alltså att fler positiva än negativa studier ingår i meta-analysen eftersom man tror att studier som visar effekter har lättare att bli publicerade än studier som inte visar något, blev odds ratio 1,78.

Om man jämför siffrorna för de olika homeopatiska behandlingsmetoderna visar meta-analysen följande:

Sju studier klassades som isopatisk behandling, och de visade bäst resultat jämfört med placebo, med en odds ratio på 5,04.
Av de 89 analyserade studierna klassades 13 som behandling med individuell klassisk homeopati och de uppvisade nästbäst resultat, med odds ratio på 2,91.
De flesta studierna handlade om att behandla kliniskt med ett utvalt preparat för en klinisk diagnos, totalt 49 studier, och där hamnade odds ratio på 2,0.
20 studier handlade om komplexhomeopati som sammanlagt fick en odds ratio på 1,94.

Meta-analysen jämförde också effekten av potenserna. I 51 av studierna användes höga eller medium potenser, i 31 studier användes enbart höga potenser. Odds ratio skiljer sig inte nämnvärt för de två grupperna: 2,77 för höga/medium potenser och 2,66 för enbart höga potenser.

Meta-analyser som tar upp homeopatisk behandling har diskuterats och debatterats livligt inom den vetenskapliga världen. Är du som läsare intresserad av att ta del av en djupare och noggrannare vetenskaplig analys av meta-studierna, kan du läsa flera artiklar på forskningschefen och läkaren Robert Hahns blogg. Där går han noggrant igenom Lindes meta-analys och ser närmare på kritiken den mötts av, samtidigt som han gör en kritisk granskning även av andra homeopatiska meta-analyser.

http://roberthahn2010.wordpress.com/ välj Är homeopati bättre än placebo
http://roberthahn.nu/ Skriv in sökordet Homeopati

Linde et als meta-analys kan du hämta här:

Av 110 studier valdes enbart åtta studier ut

Shang Aijing, Huwiler-Müntener Karin, Nartey Linda, Jüni Peter, Dörig

Stephan, Sterne Jonathan A C, Pewsner Daniel och Egger Matthias

Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy

The Lancet: 2005; 366: 726-32

Shang et als meta-analys publicerad år 2005, säger sig jämföra homeopatisk behandling med konventionell medicinsk behandling, men den har kritiserats skarpt för att inte vara vetenskapligt korrekt utförd.

Shang et al valde att jämföra effekterna av homeopatisk behandling i åtta studier, med konventionell medicinsk behandling i sex studier, i stället för att jämföra 110 möjliga studier ur respektive grupp med varandra. Detta utan att tala om vilka studier som valdes ut, och på vilka grunder urvalet gjordes.

Det var år 2005 som medicintidskriften The Lancet publicerade en meta-analys som jämförde placebokontrollerade studier gjorda på homeopatisk behandling, med placebokontrollerade studier på konventionell medicinsk behandling. Meta-analysen ”Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy.” hade gjorts av Shang et al.

Meta-analysen har blivit skarpt kritiserad för att inte vara vetenskapligt korrekt utförd och för att den drar för långt gående slutsatser på ett tunt och icke redovisat underlag.

Bakgrunden till meta-analysen enligt forskargruppen Shang et al var att homeopati är utbrett, men att specifika effekter av homeopatiska läkemedel inte verkar plausibla, det vill säga rimliga eller sannolika. Shang et al menar att det kan handla om bias – metodfel och snedvridning – och närmare bestämt om systematiska fel i genomförandet och rapporterandet från både homeopatiska och konventionella behandlingar. Därför analyserade och bedömde Shang et al de olika ingående studierna och vilka behandlingseffekter i dem som var minst sannolika att vara präglade av bias.

Inom vetenskaplig metodik har man utvecklat olika metoder för att minska risken för bias. Ett exempel är att använda sig av en placebokontroll, där man ger ett aktivt läkemedel till hälften av patienterna i en studie och verkningslösa sockerpiller till den andra hälften av patienterna. Samtidigt föredras dubbelblinda studier, där patienterna väljs slumpmässigt till den ena eller andra gruppen, utan att de själva, behandlaren eller forskaren, vet vem som får ett aktivt läkemedel och vem som får verkningslösa sockerpiller.

Andra former av bias i vetenskapliga sammanhang är publikationsbias som innebär att en artikel med positivt resultat anses ha större värde än en artikel med negativt resultat och därmed troligen större chans att bli publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Forskare kan också mer eller mindre medvetet vara mindre intresserad av att publicera en negativ artikel än en positiv artikel. Eller så kan själva urvalet av patienter som ingår i en studie ha ett samband med de variabler man mäter. Det kallas för selektionsbias. Observationsbias eller informationsbias innebär systematiska fel i hur två eller flera grupper studeras, som att forskaren bedömer och bemöter de olika grupperna olika vid intervjuer, eller underskattar biverkningar hos patienter som hoppar av en studie.

Shang et al fann 110 dubbelblinda adekvat randomiserade högkvalitativa homeopatiska studier, samt 110 matchande studier med konventionell behandling. I medeltal ingick 65 patienter i varje studie.

21 av studierna gjorda på homeopatisk behandling uppskattades hålla mycket hög kvalitet, jämfört med nio av de konventionellt utförda behandlingsstudierna. I båda grupperna visade studier med färre antal deltagare och lägre kvalitet på utförandet bättre effekter av behandlingarna, jämfört med större och högkvalitativa studier.

Så långt är allt väl med Shang et als meta-analys, men det är nu det blir knepigt. Shang et al jämför inte de 110 studierna ur respektive behandling med varandra. Inte heller jämför Shang et al de 21 högkvalitativa studierna på homeopatisk behandling med 21 studier som är gjorda på konventionell behandling.

I stället väljer Shang et al ut åtta (8) studier av de 110 studier som är gjorde på homeopatisk behandling. Dessa åtta studier jämför man med sex (6) studier som är gjorda på konventionell behandling.

Shang et al redovisar inte vilka kriterier man hade som grund för att göra urvalet. Inte heller redovisar man vilka åtta studier som ingår i den slutliga jämförelsen. Lika lite redovisar forskargruppen vilka sex studier som används från konventionell behandling. Det framgår inte hur många patienter som ingick i de åtta, respektive sex, utvalda studierna, effekter av behandlingen, och så vidare.

Det som är vetenskaplig praxis; att redovisa kriterier för urval, ”hoppar” Shang et al över. Forskargruppen går direkt in på att redovisa effekterna av homeopatisk behandling jämfört med konventionell behandling baserat på åtta, respektive sex, studier.

Shang et als tolkning av meta-analysen är att det förekommer bias i placebokontrollerade studier både när det gäller studier av homeopatisk och konventionell behandling. När forskargruppen korrigerade för biaser i meta-analysen fann de att det finns svaga bevis för effekter av homeopatiska läkemedel och starka bevis för specifika effekter vid konventionell behandling. Utifrån detta drar Shang et al slutsatsen att deras meta-analys visar att kliniska effekter vid homeopatisk behandling är placebo effekter.

Shang et als meta-analys har kritiserats kraftigt. Tidskriften The Lancet, som publicerade meta-analysen, har även med tre inlägg som problematiserar Shang et als meta-analys.

Shang et als meta-analys kritiseras för att inte följa accepterade och publicerade guidelines, bland annat Cochrane Collaborations riktlinjer, för hur man rapporterar en meta-analys. Meta-analyser bör redovisa deskriptiva (beskrivande) data för ingående studier. Shang et al rapporterade inte vilka studier man uteslöt, på vilka grunder de uteslöts, eller odds ratio för de studier som inkluderades, eller vilka åtta studier som inkluderades.

Att Shang et al inte redovisar hur de gått till väga gör det helt omöjligt för andra forskare att upprepa och pröva meta-analysen. En grundbult i vetenskapliga sammanhang är att en studie ska kunna upprepas, och därigenom prövas för att se att slutsatserna håller. Denna vetenskapliga praxis följer inte Shang et al.

Dessutom kritiseras Shang et al för att ha använt tvivelaktiga metoder för exkluderingen av studier, så kallade funnel plots, för att identifiera bias i studierna.

För att se mer ingående vetenskaplig analys, och kritik, av Shang et als studie: Se forskningschefen och läkaren Robert Hahns analyserande artiklar på

roberthahn2010.wordpress.com Välj Är homeopati bättre än placebo
roberthahn.nu Skriv in sökordet Homeopati

Artikeln Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy av Shang et al kan köpas här.

Studier av homeopatisk behandling kräver rätt design

Frei H, Everts R, von Ammon K, Kaufmann F, Walther D,

Hsu Schmitz S-F, Collenberg M, Steinlin M, Lim C and Thurneysen A

Randomised controlled trials of homeopathy in hyperactive children: treatment procedure leads to an unconventional study design

Homeopathy. 2007. 96: 35–41

Studier som jämför homeopati med placebo vid behandling av barn med adhd måste pågå under minst tolv månader för att ge rättvisande resultat.

I artikeln Randomised controlled trials of homeopathy in hyperactive children: treatment procedure leads to an unconventional study design analyserar forskargruppen Frei et al, utifrån sin tidigare schweiziska studie av homeopatisk behandling av 62 barn med adhd, designen av en vetenskaplig studie.

Den schweiziska adhd-studien omfattade 62 barn som behandlades i en cross-over upplagd studie, med en inledande screeningfas där man sökte efter det optimala individuella homeopatiska läkemedlet för respektive patient. Först när barnet uppnådde en förbättring av CGI med 50 procent, eller med minst 9 poäng, fick barnet gå vidare in i crossover studien som var randomiserad så att barnet endera först fick placebo under sex veckor, och sedan det utvalda homeopatiska läkemedlet i sex veckor. Eller tvärtom; först det utprövade homeopatiska läkemedlet i sex veckor, och sedan placebo i sex veckor.

Studien visade att deltagarna fick en signifikant förbättring av homeopatin jämfört med placebo. Studien visade också att effekterna av den inledande homeopatiska behandlingen under screeningfasen följde med in i crossover-fasen. Forskarnas beräkning utifrån barnens förbättring under screeningfasen är att hela 64 procent av förbättringen håller i sig även under placeboperioden. Effekten påverkar därmed slutresultatet för jämförelsen mellan homeopatisk behandling och placebo kraftfullt.

Forskargruppen har följt upp studien med en fördjupad analys och resonemang kring den konventionella medicinska forskningens krav på randomiserade kontrollerade studier, så kallade RCT-studier.

I en RCT-studie delas patienter slumpmässigt in i olika grupper. Detta förfarande är enligt Frei et al inte möjligt i en studie av homeopatisk behandling av barn med adhd, men om en forskningsstudie ska läggas upp så, måste själva studien omfatta minst 12 månader, blir forskargruppens slutsats, baserat på studien av de 62 barnen med adhd.

Under adhd-studiens screeningfas tog det i genomsnitt fem månader för 70 av 83 barn, vilket motsvarar 84 procent, att uppnå den förbättring som krävdes för att få ingå i studien. Det vill säga det tog i genomsnitt fem månader (med en variation mellan 1-18 månader), och tre olika homeopatiska läkemedel (med en variation mellan 1-9 läkemedel) för att hitta det ”rätta” homeopatiska läkemedlet (simillimum). Tretton av de 83 barnen som började i studien svarade inte tillräckligt bra på medicineringen och fick inte gå över till själva crossover studien.

Frei et al menar att dessa erfarenheter visar att en studie som direkt slumpar barn till homeopatisk eller placebobehandling inte kan ge några tillförlitliga resultat. Detta eftersom en sådan studie sannolikt inte ger rätt individuellt homeopatiskt läkemedel till patienten. Ska det fungera måste studien läggas upp med observationstider på minst tolv månader.

Som stöd för åsikterna hänvisar Frei et al till Jacobs J et als adhd-studie där 43 barn randomiserades direkt till antingen homeopatisk behandling eller placebo. Efter 18 veckors uppföljning kunde ingen skillnad mellan grupperna påvisas.

Enligt Frei et al beror resultaten från Jacobs J´s adhd-studie på att forskargruppen inte hann hitta individens individuellt utvalda rätta homeopatiska läkemedel.

Frei et al förutsätter att man vid homeopatisk behandling kan uppnå klinisk förbättring enbart om man arbetar med den enskilda patientens ”simillimum” och betonar att man i den egna studien visade att när patienten väl fick sitt individuella optimalt utvalda homeopatiska läkemedel blev förbättringen åtta gånger starkare jämfört med ett homeopatiskt läkemedel som låg för långt ifrån simillimum, eller placebo.

Enligt Frei et al är det därför oerhört viktigt att man lägger upp RCT-studier så att det är det homeopatiskt individuellt framtagna simillimum-medlet som jämförs med placebo.

En annan intressant faktor Frei et als fördjupade analys tar upp är skillnaden mellan barn som innan studien behandlades med konventionell medicin (metylfenidat) och barn som inte hade fått någon föregående behandling. Samtliga barn som gick in i studien fick avsluta eventuell pågående behandling med konventionell medicin, eller också trappades medicinen ut under screeningfasen.

Det gick snabbare och lättare att hitta rätt individuellt homeopatiskt läkemedel för barn som inte hade fått någon konventionell behandling, jämfört med dem som fått det. Barn som fått konventionell medicin krävde i genomsnitt sex månader och fem olika homeopatiska läkemedel innan de fick ingå i studien, jämfört med fem månader och fyra homeopatiska läkemedel för obehandlade barn.

Samtliga artiklar och studier av Frei et al finns på www.heinerfrei.ch välj Publications English.

FAKTA:

CGI står för Conners Global Index. Det är ett frågeformulär för att skatta beteendeproblem i skalor.

Crossover: patienten får det verksamma läkemedlet under en period, och efter ett uppehåll (wash-out), placebo. Eller tvärtom: först placebo, eventuellt uppehåll, det verksamma läkemedlet.

Homeopati bättre än antibiotika vid akut öroninflammation

Frei, H och Thurneysen, A

Homeopathy in acute otitis media in children: treatment effect or spontaneous resolution?

British Homeopathic Journal. 2001, sid 180-182

Sju av tio barn blev fria från smärta vid akut öroninflammation inom tolv timmar med homeopatisk behandling. Det är ett 2,4 gånger bättre resultat än placebo.

Akut öroninflammation är vanligt hos barn och skolmedicinen har blivit restriktivare med att skriva ut antibiotika. De flesta akuta öroninflammationer läker ut av sig själva. Enligt en tidigare studie från år 1997, som jämförde placebobehandling med konventionell medicinsk behandling, blev 60 procent av de placebo-behandlade barnen smärtfria inom 24 timmar och 86 procent av dem smärtfria inom sju dagar*.

Vid akuta sjukdomar kan homeopatiska läkemedel ge snabba effekter, ibland efter bara några minuter, eller inom någon timme, när rätt medel ges.

För att verkligen kunna påvisa om homeopatisk behandling ger någon effekt utöver spontan läkning satte studien ”Homeopathy in acute otitis media in children: treatment effect or spontaneous resolution?” upp en första tidsgräns på sex timmar, det vill säga en fjärdedel av tiden vid placebo-behandling, och en andra tidsgräns på tolv timmar från läkarbesöket.

Efter tolv timmar och två olika homeopatiska läkemedel utan förbättring skulle barnen få antibiotika.

Totalt ingick 230 barn/ungdomar mellan 0 och 16 år i studien. Det var patienter som under en åtta månaders period kom till barnläkarmottagningen med akut öroninflammation. Att det verkligen rörde sig om akut öroninflammation bekräftades genom triaden; akut öronsmärta, nedsatt hörsel och symtom på inflammation på trumhinnan.

Patienten genomgick sedan även en regelrätt homeopatisk individuell undersökning.

Patienten fick sin första dos av ett individuellt förskrivet homeopatiskt läkemedel redan på läkarmottagningen. Ingen konventionell medicin gavs.

Om patienten inte blev märkbart bättre inom sex timmar fick barnet en dos av ett annat homeopatiskt läkemedel. Blev patienten inte bättre under de sex efterföljande timmarna påbörjades behandling med antibiotika.

Resultaten visade att 90 barn – 39 procent – blev smärtfria inom sex timmar och 76 barn – 33 procent – blev bättre efter sin andra homeopatiska medicin inom ytterligare sex timmar (alltså tolv timmar från besöket på läkarmottagningen). Sammanlagt blev alltså 72 procent av barnen markant bättre av den homeopatiska behandlingen inom tolv timmar. Det är halva tiden jämfört med placebo. För 64 barn, vilket motsvarar 28 procent, inleddes en antibiotikabehandling.

Detta betyder att homeopatisk behandling är 2,4 gånger snabbare än placebo på att kontrollera smärta.

Ingen av de deltagande 230 barnen fick några komplikationer efter sina behandlingar.

Studien jämförde även kostnaden för homeopatisk behandling jämfört med antibiotika. Sammantaget blev konventionell skolmedicinsk behandling 14 procent dyrare än den homeopatiska behandlingen.

Det homeopatiska läkemedlet kostade knappt en tiondedel av vad antibiotikan kostar.

Själva undersökningen tog däremot 5-10 minuter längre för homeopaten. Akut öroninflammation har ett snabbt förlopp. Den behandlande homeopaten har följaktligen ganska få symtom och en kort observationstid som grund när hon eller han utreder vilket homeopatiskt läkemedel som passar den enskilda patienten bäst. Homeopatens individuellt anpassade undersökning tar längre tid än det tar för en konventionell läkare att undersöka och skriva ut antibiotika.

En tidigare studie av Friese et al* från 1997 där barnen följdes upp under en längre tid har visat att de barn som behandlas homeopatiskt insjuknar mera sällan i nya akuta öroninflammationer jämfört med barn som får antibiotika. Det ökar vinsterna för samhället ytterligare, samtidigt som riskerna för antibiotikaresistans minskar.

* Friese KH, Kruse S, Lüdtke R, et al. The homeopathic treatment of otitis media in children – comparison with conventional therapy. Int J Clin Pharm Ther 1997; 35: 296-301.