Meta-analyser – Vetenskapen om Homeopati

Forskare tonar ner sina resultat från meta-analys

Cucherat M, Haugh M. C, Gooch M och Boissel J-P

Evidence of clinical efficacy of homeopathy.

A meta-analysis of clinical trials

Eur J Clin Pharmacol (2000) 56: 27-33

17 jämförelser mellan homeopatisk behandling och placebo visade att homeopatin hade signifikant effekt. Ändå vill forskargruppen Cucherat et al tona ner resultaten och baserar sina slutsatser på de matematiska resultat som visar minst positiva effekter för homeopati.

Har homeopatisk behandling någon effekt? Det är den ständigt återkommande frågeställningen när det gäller homeopati, konstaterar forskargruppen Cucherat et al, och menar att det kan bero på att det inte finns någon internationell vedertagen vetenskaplig förklaring som beskriver mekanismen bakom.

Därför ville Cucherat et al bedöma om det finns några bevis för att homeopatisk behandling är mer effektivt än placebo. Forskarna påpekar att det är oerhört viktigt att göra en bedömning som är fri från bias, det vill säga förutfattade meningar, eftersom frågan om homeopati är kontroversiell både vetenskapligt, politiskt och känslomässigt.

Eftersom en meta-analys, som är en studie av studier, läggs upp utifrån en mycket bred och allmängiltig fråga; i detta fall: Är homeopati effektivt?, så valde forskargruppen att undersöka bevisen från alla studier där homeopatisk behandling jämförts med placebo, oavsett vilken homeopatisk behandlingsmetod som använts, och oavsett vilken sjukdom eller krämpa studierna tagit upp.

Urvalskriterierna för vilka studier som skulle få ingå i meta-analysen var att de skulle vara randomiserade, kontrollerade och att effektiviteten var bedömd i relation till placebo. Studier i förebyggande syfte, eller som försökte undersöka biologiska effekter uteslöts. De homeopatiska medel som användes skulle vara i minst potensen C3, eller också skulle medlet definieras som homeopatiskt av tillverkaren.

För att en studie skulle få ingå i meta-analysen ställdes dessutom krav på att studien beskrivit primära behandlingsresultat.

De homeopatiska behandlingsmetoderna i studierna varierade. Forskargruppen ville inte bedöma om en optimal behandlingsmetod användes för patienterna. I stället använde man som avgörande bedömningsgrund att patienten inte visste vilken behandling som gavs. Kvaliteten på studiens ”blindning” undersöktes genom en så kallad ”sensitivity analysis”. Det är en statistisk känslighetsmetod som används i meta-analyser för att bedöma hur säkra eller stabila undersökningsresultaten är. Genom att ändra vissa förutsättningar, som att utesluta avvikande data, kan man se om, och hur, det påverkar resultatet. Ju mindre känsligt resultatet är, desto säkrare är studien.

Totalt hittade Cucherat et al 150 rapporter, både publicerade och opublicerade, fram till juni år 1998. Av dessa var 118 studier randomiserade.

Endast 16 av studierna uppfyllde de krav forskningsgruppen hade ställt upp för att ingå i meta-analysen. Orsaken till att studier exkluderades berodde till 90 procent på att de primära behandlingsresultaten inte var tydligt beskrivna och i 10 procent på metodologiska brister.

Cucherat et al konstaterar själva att bortfallet är ovanligt stort, och att många metodologiskt väl genomförda studier föll bort eftersom forskarna inte hade beskrivit primära behandlingsresultat tillräckligt tydligt.

En av de ingående 16 studierna hade två aktiva behandlingsgrupper, vilket ledde till att forskargruppen hade totalt 17 jämförelser mellan homeopatisk behandling och placebo i sin meta-analys.

Totalt omfattade meta-analysen 2 617 patienter.

Forskargruppen för ett resonemang kring svårigheten att använda konventionella metoder för meta-analyser till homeopatiska studier. Det som försvårar är bland annat att studierna omfattar helt olika sorters patienter och olika diagnoser, samt att behandlingsresultat mäts på olika sätt, och över olika lång tid i samband med eller efter behandlingen. Det är en vanlig kritik mot meta-analyser, framhåller Cucherat et al, att de beskylls för att kombinera ”äpplen, apelsiner och kål”.

Cucherat et al valde i stället att använda en statisk matematisk metod för att räkna fram om den homeopatiska behandlingen hade ett annat värde än placebo. Signifikansanalys bygger på ett antagande, i detta fall om det är skillnad mellan den grupp som får homeopatisk behandling och den grupp som får placebo. Genom att på olika sätt räkna fram värden för respektive grupp kan man se om det finns en verklig skillnad eller om den skillnad man ser kan handla om slumpen.

Hur sannolikt det är att man bedömer fel, när man bedömer resultaten av en studie, uttrycks i ett p-värde, där p står för engelska probability – sannolikhet. Förenklat kan man säga att ett lågt p-värde innebär att den homeopatiska behandlingen har högre effekt än placebo. Ju lägre p-värde, ju mer talar det för hypotesen att homeopatisk behandling har effekt. Exakt hur lågt p-värdet ska vara går inte att säga, eftersom den matematiska metoden enbart anger sannolikhet.

Forskargruppen använde sju olika matematiska metoder för att räkna ut statistiska data i meta-analysen och valde sedan att som resultatet för meta-analysen presentera den metod som visade de för homeopatisk behandling minst positiva resultaten.

Elva av de 17 jämförelserna, 65 procent, visade statistiskt signifikanta resultat för att homeopatisk behandling är mer effektivt än placebo. Tre jämförelser visade att placebo hade bättre resultat än homeopati, tre visade varken eller.

Den statistiska slutsatsen är enligt Cucherat et al, att minst en av studierna måste med säkerhet visa att homeopati fungerar bättre än placebo, och skriver: ”Med andra ord hade fler studier ett positivt resultat än vad som kunde förväntas av enbart slumpen”.

Forskargruppen konstaterar dock att svaret: ”… inte [är] av mer praktiskt värde än att svara ja på frågan ’är homeopatisk behandling verksam?’ utan att specificera vilket läkemedel, vilken dosering, och mot vilken sjukdom.”

Cucherat et al borrar sig även ner i materialet och utsluter stegvis studier ur analysen tills man enbart har kvar fem studier av hög kvalitet, som är randomiserade, dubbelblindade och som har ett bortfall av patienter på mindre än fem procent. P-värdet blir då 0,082. Förfarandet att stegvis utesluta studier gås noggrant igenom av forskningsläkaren Robert Hahn. År 2005 använder Shang et al förfarandet med stegvisa uteslutningar in absurdum i sin meta-analys genom att utesluta alla utom åtta studier ur ursprunglien 110 studier med adekvata data.

Meta-analysens upplägg, och den låga kvaliteten på flera av de ingående studierna, gör att det inte går att ge några säkra svar, sammanfattar Cucherat el al. Forskningsgruppen efterlyser fler väldesignade och väl utförda kliniska studier, som omfattar hundratals patienter, innan man kan dra säkra slutsatser om homeopatins effektivitet. För att dra slutsatser behöver studier definiera kliniskt relevanta resultat av en behandling.

Ser man närmare på de 16 ingående studier som ingår i meta-analysen blir det tydligt att det finns fog för Cucherats farhåga att meta-analyser blandar ”äpplen, apelsiner och kål”. Bland annat ingår en studie som behandlade akuta stukningar med Traumeel-salva, eller med salva utan ingående verksamma substanser (Zell 1988). Vidare ingår en studie som behandlar 2:a och 3:dje gradens brännsår (burns) med Calendula alternativt vaselin (Lièvre, 1992). 103 respektive 103 patienter ingår i vardera gruppen. Varför (enbart) Calendula? Både Arsenicum och Cantharis står som ledande medel (3) i rubriken Generals burns, medan Calendula är 2-värt.

Bland de 16 studierna finns några där p-värdet är lägre än 0,05 (gränsen där risken för slump minskar):

Coudert (1981) behandlade svår förlossning (dystocia) med Caulophyllum C5 hos 34 patienter och 34 randomiserade, där resultatet mättes som påverkan inom två timmar i en dubbelblind studie. Placebo gavs i form av identiska piller. P-värde 0,00055.
Reilly (1994) behandlade 24 respektive 28 patienter med allergisk astma individuellt, som fick identiska piller (homeopatiska eller placebo) i en blindad studie, där resultaten redovisades i skalor över hur symtomen förändrades. P-värde 0,003.
Alibeu (1990) krävde smärtlindring efter en operation inom 15 minuter när han behandlade 47 patienter med Aconitum C4 jämfört med 50 som fick placebo. Det framgår inte av studien hur placebopreparatet var utformat, vilket sänker studiens kvalitet. P-värdet var 0,002.

Studien finns här:

Robert Hahns genomgång av meta-analyser på homeopatisk behandling finns här:

http://roberthahn.nu/2011/08/04/meta-analyserna-av-homeopati-i/

http://roberthahn.nu/2011/08/04/meta-analyserna-av-homeopati-ii/

Tidig meta-analys visade god effekt av homeopati

Kleijnen J, Knipschild P, ter Riet G.

Clinical trials of homoeopathy.

Br Med J. 1991; 302: 316-23.

År 1991 publicerades den första meta-analysen av hur effektiv homeopatisk behandling är. Av totalt 105 studier visade 81 positiva effekter, medan 24 studier inte visade några tydliga effekter.

Artikeln Clinical trials of homoeopathy, som publicerades i tidskriften British Medical Journal år 1991, är en meta-analys, troligen den första, där tre forskare: Jos Kleijnen, Paul Knipschild och Gerben ter Riet, undersökte om det finns bevis för att homeopatisk behandling av människor är effektivt.

Studien lades upp som en meta-analys med systematisk värdering av kvaliteten hos de studier forskargruppen lyckades hitta efter att sökt vitt och brett efter både publicerade, och icke-publicerade studier. Utifrån predefinierade kvalitetskriterier poängsattes de olika studierna.

Forskartrions slutsatser är att bevisen för homeopatins effektivitet är positiva, men trion vill inte dra några definitiva slutsatser, dels på grund av att de flesta studierna höll en låg metodologisk kvalitet, dels för att det kunde finnas risk för bias, det vill säga metodfel i form av systematiska fel i insamlandet och tolkningen av data i de ingående studierna. Forskartrion lyfte särskilt fram risken för så kallad publikationsbias, som innebär att en artikel med positivt resultat från en studie anses ha större värde än en artikel med negativt resultat. Därför har artiklar med positivt resultat större chans att bli publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Forskare kan också mer eller mindre medvetet vara mer intresserade av att få en positiv artikel publicerad, än en negativ.

För att minska risken för metodfel när det gäller just publiceringar, ägnade Kleijen et al mycket tid åt att samla in artiklar, och att höra med forskare om de hade artiklar som inte blivit publicerade. De lade också stor vikt vid hur många patienter som ingick i studierna, eftersom det anses troligt att forskare som jobbat mycket med en stor och arbetskrävande studie gärna ser den publicerad, oavsett om resultaten är positiva eller negativa.

Kleijnen och hans kollegor beskriver att bakgrunden till att de blev intresserade av att göra en meta-analys var en enkät bland 293 allmänpraktiserande läkare i Nederländerna. Den visade att 45 procent av läkarna trodde att homeopatiska läkemedel är effektiva för att behandla inflammationer i de övre luftvägarna eller hösnuva. Detta, fastslår Kleijnen et al, samtidigt som många läkare inte alls tror på homeopatisk behandling av det skälet att det inte är plausibelt, alltså antagligt eller tänkbart, att en kraftigt utblandad urtinktur kan ha några effekter.

Forskartrion menade också att det påstods då, i slutet av 1980-talet, att det saknades utvärderingar av homeopatisk behandling som utförts i kontrollerade studier. Detta höll dock forskartrion inte alls med om. De hade särskilt fastnat för en studie som visade synnerligen bra resultat vid behandling av hösnuva. Denna studies goda resultat, fick forskartrion att sätta igång arbetet med meta-analysen. De ägnade tre år åt att samla in studier, träffa forskare, besöka tillverkare, med mera.

Totalt fann Kleijnen et al 107 kontrollerade studier. Av dessa hade 105 tillräckliga data för att ingå i meta-analysen.

Studierna granskades utifrån i förväg uppsatta kriterier för vad som skulle poängsättas. Som mest kunde en studie få 100 poäng. Bland annat bedömdes:

Att patientens symtom hade beskrivits adekvat, med hur lång tid symtomen funnits, och hur allvarliga de var. Max 10 poäng.
Antalet patienter som ingick i studien. 100 patienter eller fler gav maximala 30 poäng, 50-99 patienter 20 poäng och 25-49 patienter 10 poäng.
Randomisering, alltså slumpmässig uppdelning i grupper, med kontrollgrupp, samt att tillvägagångssättet beskrivits. Max 20 poäng.
Hur väl interventionen med medicin, potens och antalet doser beskrevs. Max 5 poäng.
Dubbel-blindning, det vill säga att studien utförts utan att patienten, homeopaten eller forskaren vet vilka som får homeopatiska läkemedel och vilka som får placebo, samt att placebogruppen inte gick att särskilja i studien. Max 20 poäng.
Hur väl och utförligt effekterna mätts och beskrivits. Max tio poäng.
Om resultaten presenterats på ett sådant sätt att analysen kunde kontrolleras av läsare. Max 5 poäng.

Varje publicerad artikel gicks igenom av minst två av de tre forskarna. De poängsatte studiens kvalitet och jämförde sedan sina bedömningar. Som mest skiljde sig bedömningarna med 13 poäng. Vid olika poängsättning diskuterade man fram en gemensam poängsättning. Det visade sig att man tyckte mest olika när det handlade om hur patientens tillstånd beskrevs, samt hur de uppmätta effekterna tolkades.

Av de totalt 107 studierna fick 23 studier 55 poäng eller mer, medan 84 fick under 55 poäng. Detta får forskartrion att besviket konstatera att den metodologiska kvaliteten överlag är dålig i homeopatiska studier. Hälften av de publicerade artiklarna, 63 stycken, handlade om studier med färre än 25 patienter i varje grupp. 68 studier var randomiserade, men det exakta tillvägagångssättet beskrevs enbart i 17 av dessa. 75 studier var dubbelblinda, men placebogruppen beskrevs inte som omöjlig att skilja ut från aktiv substans i fler än 31 av dem.

I 14 av studierna gavs klassisk behandling. En av dessa fick över 69 poäng, det var Brigo, som år 1987 hade testat att ge medel i C30 till 30 patienter med migrän, åtta olika medel var aktuella, medan 30 fick placebo. Efter fyra månader uppgav de som fick homeopatisk behandling att migränens svårighetsgrad på en skala 0-10 hade sjunkit från 9,1 till 2,9, medan placebogruppen gick från 8,4 till 7,8. Även frekvensen och hur länge migränen höll i sig hade samma positiva förbättring för de homeopatiskt behandlade, jämfört med placebogruppens patienter.

I 58 studier gavs samma medel (klinisk homeopati), i 26 studier användes kombinationer av homeopatiska läkemedel (komplex) och nio studier använde isopati.

De vanligaste diagnoserna i studierna gällde luftvägar, hösnuva, astma, mag- och tarm, smärtor och reumatologiska sjukdomar.

Av de 105 studier som ingick i meta-analysen visade 81 positiva effekter av homeopatisk behandling när de jämfördes med placebogruppen. Ser man enbart till de 22 studier som fick 55 poäng eller mer i kvalitetsbedömningen visade 15 positiva resultat, medan sju inte visade några effekter vid homeopatisk behandling. Ser man på de 83 studier som fick under 55 poäng visade 66 positiva resultat och 17 negativa.

När Kleijnen et al analyserar meta-analysens resultat pekar de på flera saker som kan krångla till det för forskare. Bland annat att det finns olika homeopatiska behandlingsmetoder, och att även tillverkningen av homeopatiska läkemedel skiljer sig åt (hur mycket alkohol, det vill säga D- eller C-potenser, antalet skakningar vid potenseringen, etcetera). Samtidigt som de konstaterar att det saknas en vetenskaplig förklaring till hur homeopatiska läkemedel fungerar, konstaterar de att det finns otaliga exempel även inom den konventionella medicinen där man inte känner till medicinernas mekanismer. Slutligen pekar även Kleijnen et al på problemet med cross-over effekten vid dubbel-blindade studier. Eftersom effekten av homeopatiska läkemedel sitter i under en längre tid kan den påverka resultatet efter att försökspersonen skiftar från aktiv behandling till placebo.

Eftersom forskartrion inför meta-analysen pekade på risken för publikationsbias ansträngde de sig extra mycket för att reda ut om det fanns metodfel, som att positiva artiklar skulle ha publicerats mer, särskilt i alternativa tidskrifter. Inga samband hittades dock mellan studiernas resultat och var studierna publicerades. Genom att prata med olika forskare hittades sex artiklar som inte hade publicerats. Varför de inte hade publicerats gick inte att få fram men Kleijnen et al tror att det kan vara negativa resultat som ligger bakom.

Slutligen konstaterar Kleijnen et al att de många positiva effekterna som studierna visade förvånade dem och de för sedan ett långt resonemang om hur positiva resultat tas emot hos folk i allmänhet. Frågan är, skriver Kleijnen et al, år 1991: Vilka mer bevis behövs? Fler väl utförda kontrollerade studier, ja, men hur många för att man ska kunna dra definitiva slutsatser? De bevis, skriver Kleijnen et al, som meta-analysen visar borde räcka för att etablera homeopatin som en behandlingsform i vissa sammanhang.

De menar även att det inte finns några skäl att tro att influensen av publikationsbias och dålig metodologi, skiljer sig från studier inom den konventionella medicinen.

Troligen, fastslår Kleijnen et al, så behövs det en plausibel förklaring till mekanismen bakom homeopatin. De avslutar med att de gärna vill se några väl genomförda kontrollerade studier som är rigoröst dubbel-blindade och som framför allt omfattar många deltagare.

Konklusionen av metaanalysen blev att det för stunden finns en positiv effekt utifrån kliniska försök, men att det inte är tillräckligt för ett definitivt avgörande eftersom majoriteten av studierna håller en allt för låg kvalitet, samt att det är osäkert hur mycket som publikationsbias spelar in.

Studien finns här:

Homeopati 2,45 gånger mer effektivt än placebo

Klaus Linde, Nicola Clausius, Gilbert Ramirez, Dieter 
Melchart, Florian Eitel, Larry V Hedges, Wayne B Jonas.

Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? 
A meta-analysis of placebo-controlled trials.

The Lancet: 1997; 350:834-43

Homeopatisk behandling är mer än dubbelt så effektiv som placebo. Det visar en av de första stora meta-analyserna som gjordes i slutet av 1990-talet. Totalt ingick 89 studier i meta-analysen.

År 1997 publicerades meta-analysen Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials av Klaus Linde et al, i den medicinska tidskriften The Lancet.

Bakgrunden till meta-analysen, förklarar artikelförfattarna, är att även om homeopati inte har någon plausibel förklaring – med plausibel menas vetenskapligt rimlig eller antaglig – så är homeopatin ändå en mycket spridd behandlingsform. Studiens syfte var att värdera om de kliniska effekter som rapporterats i dubbel-blindade och/eller randomiserade placebokontrollerade studier av behandling med homeopatiska läkemedel ger samma effekt som behandling med placebo, eller om resultaten skiljer sig åt.

Kriterierna som studierna skulle uppfylla för att få ingå i meta-analysen bestämdes i förväg. Den tysk-amerikanska forskargruppen gjorde en omfattande insamling av studier som uppfyllde kriterierna och som rapporterade om effekten av homeopatisk behandling för olika kliniska tillstånd hos patienter.

Av totalt 186 funna forskningsstudier uppfyllde 119 de förbestämda kriterierna. Av dessa hade 89 studier adekvata data för att kunna ingå i meta-analysen. Dessa studier inbegrep totalt 10 523 patienter med i genomsnitt 118 patienter och tog upp 24 olika kliniska kategorier. Forskningsstudierna hade utförts i 13 olika länder och publicerats på fyra olika språk, mellan åren 1943-1995. Totalt hade 50 olika homeopatiska läkemedel ingått, varav 33 studier använt låga potenser (D1-D8; C1-C4), 20 medium (D9-D23; C5-C11) och 31 höga potenser (över D23; över C11). Fem studier hade använt en blandning av potenser. Fyra olika homeopatiska behandlingsmetoder hade använts: klassisk (13 studier), klinisk (49), komplex (20) och isopatisk (7).

När behandlingsresultaten från de 89 studierna jämfördes med placebo visades det sig att odds ratio för den homeopatiska behandlingen var 2,45 jämfört med en placebo-behandling. Odds ratio, oddskvoten, betyder kvoten mellan två odds. Oddskvoten visar sannolikheten för att ett resultat beror på slumpen jämfört med sannolikheten att ett resultat beror på en verklig effekt.

Oddskvoten i Lindes studie ger en uppfattning om hur starkt sambandet är mellan homeopatisk behandling jämfört med placebo. En oddskvot på 2,45 betyder inte att homeopatisk behandling är 2,45 gånger bättre än placebo. Mer korrekt är att säga att homeopatisk behandling ger 2,45 gånger bättre effekt.

Forskargruppens tolkning av meta-analysen är att de kliniska effekterna av homeopatisk behandling således inte kan förklaras med placebo. Däremot fann gruppen inte tillräckligt med bevis från de studier som ingick i meta-analysen, och som tog upp enskilda diagnoser, att homeopatisk behandling är effektiv för enskilda kliniska tillstånd. Klaus Linde et al föreslog då, år 1997, att det behövs mer rigorös och systematisk forskning på homeopatisk behandling.

Meta-analysen jämförde även olika data ur studierna. Bland annat visar meta-analysen att de studier som har högst odds ratio för positiv effekt av homeopatisk behandling är:

behandling av cystit med Staphisagria C30 hos 200 deltagare (Ustianowski),
smärtlindring vid förlossning där 34 kvinnor fick Caulophyllum C5 (Coudert),
behandling av afasi där 36 patienter fick individuell behandling (Master),
behandling av hudutslag hos 40 patienter med senapsgas C30 där resultaten mättes i form av hur mycket sårens djup påverkats (Paterson),
individuell behandling med C30-potenser av migrän där 60 patienter deltog (Brigo),
individuell behandling av reumatoid artrit hos 46 patienter (Gibson), och
behandling av kramper med Cuprum C15 hos 68 patienter (Hariveau).

Exempel på studier där odds ratio inte översteg placebo var:

behandling av 46 deltagare som fick Arnica C30 för blåmärken (Campbell),
behandling av 128 patienter som fick Arnica C200 för att förebygga komplikationer (Kennedy),
behandling av 77 patienter med Arnica C200 som smärtlindring efter tandutdragning (Kaziro).
individuell behandling av tio kvinnor med premenstruella symtom (Chapman), och
behandling av 47 deltagare med kramper som fick Cuprum D30 (Mössinger).

Noteras kan att en majoritet av studierna hade odds ratio som visade starkare positiva effekter för homeopati än för placebo.

Linde et al har även bedömt kvaliteten hos de 89 ingående studierna. 26 av dem bedömdes vara högkvalitativa studier. Odds ratio för dessa 26 studier är 1.66.
81 av de 89 ingående studierna var dubbelblind-kontrollerade.

När Linde et al korrigerade meta-analysen för att minska risken för publikationsbias, alltså att fler positiva än negativa studier ingår i meta-analysen eftersom man tror att studier som visar effekter har lättare att bli publicerade än studier som inte visar något, blev odds ratio 1,78.

Om man jämför siffrorna för de olika homeopatiska behandlingsmetoderna visar meta-analysen följande:

Sju studier klassades som isopatisk behandling, och de visade bäst resultat jämfört med placebo, med en odds ratio på 5,04.
Av de 89 analyserade studierna klassades 13 som behandling med individuell klassisk homeopati och de uppvisade nästbäst resultat, med odds ratio på 2,91.
De flesta studierna handlade om att behandla kliniskt med ett utvalt preparat för en klinisk diagnos, totalt 49 studier, och där hamnade odds ratio på 2,0.
20 studier handlade om komplexhomeopati som sammanlagt fick en odds ratio på 1,94.

Meta-analysen jämförde också effekten av potenserna. I 51 av studierna användes höga eller medium potenser, i 31 studier användes enbart höga potenser. Odds ratio skiljer sig inte nämnvärt för de två grupperna: 2,77 för höga/medium potenser och 2,66 för enbart höga potenser.

Meta-analyser som tar upp homeopatisk behandling har diskuterats och debatterats livligt inom den vetenskapliga världen. Är du som läsare intresserad av att ta del av en djupare och noggrannare vetenskaplig analys av meta-studierna, kan du läsa flera artiklar på forskningschefen och läkaren Robert Hahns blogg. Där går han noggrant igenom Lindes meta-analys och ser närmare på kritiken den mötts av, samtidigt som han gör en kritisk granskning även av andra homeopatiska meta-analyser.

http://roberthahn2010.wordpress.com/ välj Är homeopati bättre än placebo
http://roberthahn.nu/ Skriv in sökordet Homeopati

Linde et als meta-analys kan du hämta här:

Av 110 studier valdes enbart åtta studier ut

Shang Aijing, Huwiler-Müntener Karin, Nartey Linda, Jüni Peter, Dörig

Stephan, Sterne Jonathan A C, Pewsner Daniel och Egger Matthias

Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy

The Lancet: 2005; 366: 726-32

Shang et als meta-analys publicerad år 2005, säger sig jämföra homeopatisk behandling med konventionell medicinsk behandling, men den har kritiserats skarpt för att inte vara vetenskapligt korrekt utförd.

Shang et al valde att jämföra effekterna av homeopatisk behandling i åtta studier, med konventionell medicinsk behandling i sex studier, i stället för att jämföra 110 möjliga studier ur respektive grupp med varandra. Detta utan att tala om vilka studier som valdes ut, och på vilka grunder urvalet gjordes.

Det var år 2005 som medicintidskriften The Lancet publicerade en meta-analys som jämförde placebokontrollerade studier gjorda på homeopatisk behandling, med placebokontrollerade studier på konventionell medicinsk behandling. Meta-analysen ”Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy.” hade gjorts av Shang et al.

Meta-analysen har blivit skarpt kritiserad för att inte vara vetenskapligt korrekt utförd och för att den drar för långt gående slutsatser på ett tunt och icke redovisat underlag.

Bakgrunden till meta-analysen enligt forskargruppen Shang et al var att homeopati är utbrett, men att specifika effekter av homeopatiska läkemedel inte verkar plausibla, det vill säga rimliga eller sannolika. Shang et al menar att det kan handla om bias – metodfel och snedvridning – och närmare bestämt om systematiska fel i genomförandet och rapporterandet från både homeopatiska och konventionella behandlingar. Därför analyserade och bedömde Shang et al de olika ingående studierna och vilka behandlingseffekter i dem som var minst sannolika att vara präglade av bias.

Inom vetenskaplig metodik har man utvecklat olika metoder för att minska risken för bias. Ett exempel är att använda sig av en placebokontroll, där man ger ett aktivt läkemedel till hälften av patienterna i en studie och verkningslösa sockerpiller till den andra hälften av patienterna. Samtidigt föredras dubbelblinda studier, där patienterna väljs slumpmässigt till den ena eller andra gruppen, utan att de själva, behandlaren eller forskaren, vet vem som får ett aktivt läkemedel och vem som får verkningslösa sockerpiller.

Andra former av bias i vetenskapliga sammanhang är publikationsbias som innebär att en artikel med positivt resultat anses ha större värde än en artikel med negativt resultat och därmed troligen större chans att bli publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Forskare kan också mer eller mindre medvetet vara mindre intresserad av att publicera en negativ artikel än en positiv artikel. Eller så kan själva urvalet av patienter som ingår i en studie ha ett samband med de variabler man mäter. Det kallas för selektionsbias. Observationsbias eller informationsbias innebär systematiska fel i hur två eller flera grupper studeras, som att forskaren bedömer och bemöter de olika grupperna olika vid intervjuer, eller underskattar biverkningar hos patienter som hoppar av en studie.

Shang et al fann 110 dubbelblinda adekvat randomiserade högkvalitativa homeopatiska studier, samt 110 matchande studier med konventionell behandling. I medeltal ingick 65 patienter i varje studie.

21 av studierna gjorda på homeopatisk behandling uppskattades hålla mycket hög kvalitet, jämfört med nio av de konventionellt utförda behandlingsstudierna. I båda grupperna visade studier med färre antal deltagare och lägre kvalitet på utförandet bättre effekter av behandlingarna, jämfört med större och högkvalitativa studier.

Så långt är allt väl med Shang et als meta-analys, men det är nu det blir knepigt. Shang et al jämför inte de 110 studierna ur respektive behandling med varandra. Inte heller jämför Shang et al de 21 högkvalitativa studierna på homeopatisk behandling med 21 studier som är gjorda på konventionell behandling.

I stället väljer Shang et al ut åtta (8) studier av de 110 studier som är gjorde på homeopatisk behandling. Dessa åtta studier jämför man med sex (6) studier som är gjorda på konventionell behandling.

Shang et al redovisar inte vilka kriterier man hade som grund för att göra urvalet. Inte heller redovisar man vilka åtta studier som ingår i den slutliga jämförelsen. Lika lite redovisar forskargruppen vilka sex studier som används från konventionell behandling. Det framgår inte hur många patienter som ingick i de åtta, respektive sex, utvalda studierna, effekter av behandlingen, och så vidare.

Det som är vetenskaplig praxis; att redovisa kriterier för urval, ”hoppar” Shang et al över. Forskargruppen går direkt in på att redovisa effekterna av homeopatisk behandling jämfört med konventionell behandling baserat på åtta, respektive sex, studier.

Shang et als tolkning av meta-analysen är att det förekommer bias i placebokontrollerade studier både när det gäller studier av homeopatisk och konventionell behandling. När forskargruppen korrigerade för biaser i meta-analysen fann de att det finns svaga bevis för effekter av homeopatiska läkemedel och starka bevis för specifika effekter vid konventionell behandling. Utifrån detta drar Shang et al slutsatsen att deras meta-analys visar att kliniska effekter vid homeopatisk behandling är placebo effekter.

Shang et als meta-analys har kritiserats kraftigt. Tidskriften The Lancet, som publicerade meta-analysen, har även med tre inlägg som problematiserar Shang et als meta-analys.

Shang et als meta-analys kritiseras för att inte följa accepterade och publicerade guidelines, bland annat Cochrane Collaborations riktlinjer, för hur man rapporterar en meta-analys. Meta-analyser bör redovisa deskriptiva (beskrivande) data för ingående studier. Shang et al rapporterade inte vilka studier man uteslöt, på vilka grunder de uteslöts, eller odds ratio för de studier som inkluderades, eller vilka åtta studier som inkluderades.

Att Shang et al inte redovisar hur de gått till väga gör det helt omöjligt för andra forskare att upprepa och pröva meta-analysen. En grundbult i vetenskapliga sammanhang är att en studie ska kunna upprepas, och därigenom prövas för att se att slutsatserna håller. Denna vetenskapliga praxis följer inte Shang et al.

Dessutom kritiseras Shang et al för att ha använt tvivelaktiga metoder för exkluderingen av studier, så kallade funnel plots, för att identifiera bias i studierna.

För att se mer ingående vetenskaplig analys, och kritik, av Shang et als studie: Se forskningschefen och läkaren Robert Hahns analyserande artiklar på

roberthahn2010.wordpress.com Välj Är homeopati bättre än placebo
roberthahn.nu Skriv in sökordet Homeopati

Artikeln Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy av Shang et al kan köpas här.